簡述現(xiàn)病史包括的內(nèi)容有哪些?

現(xiàn)病史包括的內(nèi)容如下：

1、起病情況與患病時間

每種疾病的起病和發(fā)作都有各自的特點，詳細(xì)詢問起病情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用?；疾r間是指從起病到就診或入院的時間。一般先追溯到首發(fā)癥狀的時間，然后出現(xiàn)的癥狀按照時間先后逐一詢問并記錄。

2、主要癥狀的特點、發(fā)展及演變

包括癥狀出現(xiàn)的病因與誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素。

3、伴隨癥狀的特點、發(fā)展及演變

這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。反之，按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上并沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)該記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，這種陰性表現(xiàn)有時稱為陰性癥狀。

4、診治經(jīng)過及結(jié)果

若患者本次就診前已經(jīng)做過檢查和治療，則檢查的項目及結(jié)果、藥物名稱、用量、時間和療效，可以為本次診治提供參考。

5、病程中的一般情況

病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。

寫病歷書的要點

1、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

2、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。

首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。

3、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。

死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。

病歷中應(yīng)有哪些內(nèi)容？

檢查PE，診斷 imp，處理 Rx 。

初診病人病歷中應(yīng)含五有一簽名：（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名），其中病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。

復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況，體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征，補充必要的輔助檢查及特殊檢查，三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視，與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

擴(kuò)展資料：

注意事項：

病歷不但要認(rèn)真記錄，還要記錄重要的內(nèi)容，諸如患者家屬不接受手術(shù)、是否考慮手術(shù)家屬再商議、由于經(jīng)濟(jì)原因不考慮靶向治療等等。

臨床治療要充分尊重家屬和患者的個人意愿，特別是腫瘤。

家屬在多家醫(yī)院就診后所敘述的事情會由于各種原因而不全面，一定了解清楚，不要輕易指責(zé)其他醫(yī)院醫(yī)生的診治。

書寫病歷可能會有誤，但不要涂改或事后更改，保持原始記錄，有誤之處在下一次病歷中進(jìn)行補充說明和修正。

保存好原始病歷記錄對醫(yī)院和患者都有益處。

參考資料來源：百度百科-病歷

病歷的內(nèi)容有哪些？

出院記錄，是患者住院診療經(jīng)過的小結(jié)，便于以后復(fù)診時參考。也叫出院小結(jié)。

首先是醫(yī)院名稱...、患者姓名、科別、床號、住院號，再是如下：

1、入院、出院日期，住院天數(shù)。

2、入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經(jīng)過。

3、出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復(fù)程度、后遺癥等。

4、出院診斷。

5、出院醫(yī)囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法。

6、出院記錄在出院后24小時內(nèi)完成；寫在門診病歷上的住院經(jīng)過亦可參考以上要求，但需更加簡明扼要，并記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。

擴(kuò)展資料

門診病歷

1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。

2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：

①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；

②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。

④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

3、復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

6、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

參考資料來源：百度百科-病歷

參考資料來源：百度百科-出院記錄

住院病歷都包括哪些？

法律分析：一般來說，患者的病歷分為主觀病歷和客觀病歷。

（一）主觀病歷

主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項化驗、檢查，作出的診斷和治療方案，并根據(jù)患者在治療過程中病情的變化調(diào)整治療方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的認(rèn)識和治療方案的制定及調(diào)整過程。

（二）客觀病歷

客觀病歷主要是對患者進(jìn)行各項檢查和治療護(hù)理過程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。

法律依據(jù)：《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》 四、試點內(nèi)容 （二）實現(xiàn)住院病例全覆蓋 國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時間較長的病例使用床日付費。

一份完整的病例包括哪些部分

一份完整的病例包括如下：

1、門診病歷；

2、住院志；

3、體溫單；

4、醫(yī)囑單；

5、化驗單（檢驗報告）；

6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料；

7、特殊檢查同意書；

8、手術(shù)同意書；

9、手術(shù)及麻醉記錄單；

10、病理資料；

11、護(hù)理記錄。

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。

病歷的定義可歸納為：

1、是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 治療情況的系統(tǒng)記錄；

2、是醫(yī)療活動過程中經(jīng)過歸納、分析、整理，并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和；

3、并不是過程中的所資料都是病歷，比如一些臨時性的文件；

4、病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室，病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?/p>

5、具備法律效應(yīng)。

法律依據(jù)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

病歷內(nèi)容包括哪些

導(dǎo)讀：病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。

【病歷資料包括的內(nèi)容】

一、病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型：

1、客觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理條例》第10條規(guī)定：

①門診病歷;②住院志;③體溫單;④醫(yī)囑單;⑤化驗單(檢驗報告);⑥醫(yī)學(xué)影像檢查資料;⑦特殊檢查同意書、手術(shù)同意書;⑧手術(shù)及麻醉記錄單;⑨病理資料;⑩護(hù)理記錄。

患方可以要求復(fù)印;醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供復(fù)制病歷的義務(wù)。

國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料：

《醫(yī)療事故處理條例》第16條規(guī)定：

①死亡病例討論記錄;②疑難病例討論記錄;③上級醫(yī)師查房記錄;④會診意見;⑤病程記錄。

患方不能要求復(fù)印;但可以要求封存。

二、患者有復(fù)印或者復(fù)制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管)的權(quán)利;也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務(wù)，以及在復(fù)印、復(fù)制病歷時繳納工本費的義務(wù)。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有妥善保管門(急)診病歷(醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有的門(急)診檔案的)和住院病歷的義務(wù)。

四、醫(yī)生有自主制作病歷的權(quán)利;但也有按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫病歷的義務(wù)。

不得對病歷進(jìn)行涂改、偽造、隱匿、銷毀的義務(wù)(情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部吊銷其執(zhí)業(yè)證書);以正確的方式修改病歷中的錯字的義務(wù)(應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡);因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明的義務(wù)。

[page]病歷資料的基本特征[/page]

【病歷資料的特征】

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

病歷資料的特征主要體現(xiàn)在：

真實性

是指證據(jù)所反映的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實且客觀存在的。證據(jù)的真實性是證據(jù)最本質(zhì)的特征，但由于事情過程的復(fù)雜性，時過境遷，人們事后的認(rèn)識不能完全反映客觀事實，證據(jù)的真實性只能盡量接近客觀真實。

關(guān)聯(lián)性

是指證據(jù)與案件事實之間存在客觀聯(lián)系。與案件情況沒有聯(lián)系的客觀事實，不能成為案件的證據(jù)。

合法性

是指證明案件真實情況的證據(jù)必須符合法律規(guī)定的要求。證據(jù)的合法性主要表現(xiàn)在以下幾方面：證據(jù)必須是法定人員依照法律規(guī)定的程序和方法收集的;證據(jù)必須具備合法的形式，凡是不符合我國民事訴訟法規(guī)定的證據(jù)形式就不能視為合法證據(jù);證據(jù)必須有合法的來源。

醫(yī)療糾紛案件的主要證據(jù)就是病歷資料以及對病歷資料的專家解讀，即鑒定結(jié)論。當(dāng)事人要贏得訴訟，首先要爭辯的就是病歷資料作為證據(jù)的三性。

病歷資料的證據(jù)三個屬性，關(guān)聯(lián)性與合法性應(yīng)該說爭議不大，爭議最大的就是病歷的真實性。除具備證據(jù)的三個屬性，病歷資料證據(jù)還具有自己的特點：

相對客觀性

就證據(jù)的真實性而言其本身就是相對的，其真實只能是法律真實，而不可能是完全的客觀真實。事實上所有的病歷擺脫不了主觀性，比如心臟雜音，低年資醫(yī)師可能聽不出來，記載為“無雜音”，這顯然是其主觀判斷。

病歷資料就是診療活動的文字記錄，而疾病真實狀況有時無法在病歷上反映，即使打開人體，也未必能得到事實真相。不同的人記錄的東西就可能仁者見仁，智者見智。所以病歷資料注定就是與主觀性糾纏在一塊的，其相對的客觀與真實性表現(xiàn)得尤其突出。

單方性

因為病歷資料本身存在強(qiáng)烈的主觀性，事實上是醫(yī)務(wù)人員對診療活動的陳述，相當(dāng)于證據(jù)法定種類中的“當(dāng)事人陳述”的書面化，真的要隱瞞或者掩飾，從落筆開始就存在選擇。

不即時性

醫(yī)療活動記錄大部分只能事后記錄，不可能邊手術(shù)邊記錄，邊搶救邊記錄，即便是看門診也還是先看后記錄，這里面永遠(yuǎn)有個時間差的存在，相關(guān)規(guī)定最長的時間差可達(dá)24小時，入院記錄在24小時內(nèi)完成即可，搶救記錄是事后6小時內(nèi)記錄。因為有時間差存在，無法分清主客觀的記錄就可以合法地有所改變。